IMPORTANTE LEMBRAR!

Este cadastramento tem o objetivo de agilizar o processo de vacinação.

Profissionais de saúde da rede pública NÃO precisam realizar o cadastro, pois já fazem parte da base dados do sistema.

Quando houver recebimento de vacinas, as vagas serão disponibilizadas conforme as prioridades determinadas pelo Ministério da Saúde e Secretaria do Estado.

Na etapa de vacinação, leve seu documento de identificação e comprovante de residência.

Todos os dados coletados serão tratados de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) nº 13.709/2018.

FORMULÁRIO DE INTENÇÃO DE VACINA

INFOMAÇÕES PESSOAIS

Nome completo *

CPF *

Número do SUS (CNS)

Nome do pai *

Nome da mãe *

Profissão *

Data de nascimento *

Sexo *

INFORMAÇÕES DE ENDEREÇO

Endereço *

Número * (somente números)

CEP *

Bairro *

Cidade *

Estado *

INFORMAÇÃO DE USUÁRIO/SENHA

E-mail *

Celular (WhatsApp) *

Senha *

Confirma a senha *

Mulher amamentando *
Não Sim

Síndrome de down *
Não Sim

Acamada ou restrito ao lar *
Não Sim

Hanseníase *
Não Sim

Puerpério *
Não Sim

Doenças Pré existentes

Hipertensão arterial
Arritmias cardíacas
Hipertensão pulmonar

Pneumopatias crônicas graves
Doença cerebrovascular
Outras (Especifique)

Obesidade mórbida
Síndromes coronarianas
Anemia falciforme

Doença renal crônica
Imunossuprimidos

Trabalha na área de saúde/ ou em área de risco exposta ao Covid-19? *
Não Sim

Idoso com 60 anos ou mais, que mora em asilo, casa de repouso ou em abrigo? *
Não Sim

Trabalhador da Educação? *
Não Sim

Trabalhador da Força de segurança e salvamento? *
Não Sim

Trabalhador das forças armadas? *
Não Sim

Trabalhador do transporte coletivo rodoviário? *
Não Sim

Indígenas e quilombolas? *
Não Sim

Trabalhador da indústria? *
Não Sim

A comprovação de etnia indígina segue os critérios adotados pela a FUNAI se baseiam na Convenção 169 da OIT sobre povos Indígenas e Tribais, promulgada integralmente no Brasil pelo o Decreto n 5.051/2004, e no Estatuto do Índio (Lei 6.001/73). A convenção 169 da OIT sobre Povos Indígenas e Tribais, promulgada integralmenteno Brasil pelo o Decreto n 5.051/2004.

Sua unidade de atendimento *

Ao finalizar este processo no site você concorda automaticamente com os critérios, termos e condições estabelecidos pela Prefeitura Municipal de Vila Nova dos Martirios para o agendamento e condução do processo de vacinação e declara que as informações acima prestadas são verdadeiras assumindo inteira responsabilidade pelas mesmas. Por meio deste termo, você declara ainda que se compromete em levar toda documentação necessária no dia da vacinação como documento de identidade com foto, comprovante de endereço, comprovação de etnia indígena e declaração médica com nome da patologia com CID.
Esclarecemos que os dados fornecidos acima serão tratados com respeito à sua privacidade.
Seguindo a LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados 13.709, de 14 de agosto de 2018.

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